double impasse

 

Double impasse

 

Le premier tour de l’élection présidentielle vient de s’achever. Les douze candidats ont rivalisé de promesses ; moins d’impôts, plus de pouvoir d’achat. Les deux finalistes nous promettent des lendemains qui chantent.

Le premier affiche sa confiance dans la science, le progrès technique et la croissance, dont les dividendes devraient profiter à tous. La seconde nous propose le repli sur soi, en nous faisant croire que « l’autre » est la cause de tous nos maux. Il suffirait de s’en débarrasser pour que tout s’arrange.

Quant aux mesures économiques proposées, mis à part la retraite à 65 ans affichée par E. Macron, sur laquelle on sent d’ailleurs un flottement, les programmes ne comportent que de bonnes nouvelles : suppression de la redevance télé, prime exonérée d’impôts et de cotisations, allègement de la fiscalité sur les successions, diminution de la fiscalité des entreprises, accroissement du minimum de pension… ; et pour être sûr de ne pas manquer d’énergie, la multiplication des EPR.

Pour les deux candidats, dans le domaine économique, il s’agit, en gros, de « continuer comme avant ». Aucun d’eux, ne laisse entrevoir que notre modèle de développement est peut-être à bout de souffle. Et à quelques nuances près, l’observation vaut pour l’ensemble des candidats. Peut-être sont-ils convaincus. Peut-être s’interrogent-ils au fond d’eux-mêmes mais n’osent pas sortir de cette logique du « toujours plus », qui depuis longtemps nourrit les campagnes électorales.

A de rares exceptions, liées à des chocs externes, notre richesse globale, le PIB et notre richesse par tête augmentent régulièrement depuis des décennies. Et pourtant l’accès aux besoins fondamentaux est toujours refusé à une partie de nos concitoyens. Pire : dans certains cas il se dégrade.

Par exemple, se loger en centre-ville est devenu inaccessible financièrement pour un grand nombre, dans les grandes métropoles, sauf à disposer d’un héritage, qui permet de constituer un substantiel apport personnel. Beaucoup de personnes sont donc obligées d’habiter loin des centres, dans des lieux mal desservis par les transports en commun ou dans des banlieues désertées par les services publics. Et malgré cette situation, le nombre de logements mis en chantier ces dernières années a baissé sensiblement.  Le sujet est presque absent du débat des élections présidentielles.

Pour changer le cours des choses, il faudrait accepter de remettre en cause la rente foncière qui a conduit à une hausse démesurée du prix des terrains et des logements, et donc des gains démesurés de ceux qui les possèdent, dans les lieux « bien situés », remettre à plat la fiscalité de l’immobilier, combattre le malthusianisme de tous ceux qui ne veulent pas qu’on construise près de chez eux…En un mot il faut du courage.

De même la qualité et la disponibilité des services de santé diminuent ; le vieillissement de la population génère des besoins nouveaux, mal couverts; le système éducatif, condition de l’égalité des chances, ne s’améliore pas, au contraire ; avec des résultats chaque année plus dégradés sur la maitrise, par les écoliers, des savoirs fondamentaux et une inégalité insupportable dans les conditions de prise en charge des élèves, à tous les niveaux, de la maternelle à l’enseignement supérieur.

Bien sûr, dans ces domaines, il y a des améliorations importantes à faire dans l’organisation et le fonctionnement. Il y a des corporatismes à mettre en cause, des responsabilités à clarifier ; un poids des services administratifs, excessif ; une centralisation et un souci d’uniformisation qui génère la paralysie, plutôt que l’égalité ; un management plus soucieux de conformité que de résultats. Tout cela doit être traité ; et ne l’a pas été. Il y a des économies à faire, des gaspillages à supprimer, mais aussi des moyens supplémentaires à affecter.

Il en va de même pour le service public de la justice, celui de l’emploi…

Nous avons de plus en plus besoin de biens publics, pour permettre à tous de vivre correctement et en sécurité. Sinon ce sera le privilège d’une minorité, comme dans beaucoup de pays, où grâce à l’argent, on s’assure les services dont on a besoin.

Mais plus de biens publics signifie plus de ressources publiques, donc plus d’impôts. Qui a le courage de le dire. Et qui a le courage d’expliquer que l’impôt sur le revenu parce qu’il est progressif, qu’il porte sur l’ensemble des revenus finaux, est celui qui devrait être augmenté en priorité. C’est pourtant compréhensible par tous que son revenu sert à la fois à financer ses dépenses personnelles, et des dépenses collectives, dont il profite un peu, mais qui, plus encore permettent de faire société. Au contraire les candidats nous proposent des primes non imposables ou des exonérations d’impôt sur le revenu ! Et même si de très nombreux économistes mettent l’accent sur les fractures de la société françaises que génèrent les inégalités, massives, de patrimoine, constitué à 60% par l’héritage, la seule musique qu’on entend sur les droits de succession, ce sont des propositions de diminution. Où sont donc courage et discernement chez les protagonistes du 2^e tour.

La lutte contre le dérèglement climatique nous confronte au même type de choix. Si on laisse faire, l’augmentation inévitable du prix des énergies fossiles n’affectera pas les plus favorisés, qui pourront continuer de vivre comme avant ; pendant qu’un grand nombre verra ses conditions de vie, parfois déjà précaires, se dégrader.

Pour éviter une telle évolution, il n’y a pas d’autres options que l’intervention publique pour développer un réseau dense, efficace, accessible à tous, de transports en commun, susceptible de limiter l’usage de la voiture ; pour permettre l’accès de tous à des logements bien isolés, pour que chacun dispose d’air pur et d’eau pure…

La sobriété, indispensable pour parvenir à un développement durable, ne pourra pas résulter seulement d’innovations techniques et d’investissements. Elle passe par des changements de comportements, des consommations plus sobres. Comment l’envisager si ceux qui aujourd’hui, consomment le plus, ont la plus forte empreinte carbone, ne montrent pas l’exemple.

Voilà le discours de vérité que j’aimerais entendre ; au lieu des litanies de baisse d’impôt, des sarcasmes sur ce concept bancal et pervers d’écologie punitive.

Quel candidat à un mandat électif, en premier lieu celui de la présidence de la République, osera dire qu’il n’y a pas d’issue sans plus d’égalité, sans plus d’impôt, sans plus de partage, non pas le partage de ce qu’ont « les autres », « les riches », mais le partage et la solidarité comme fondement du fonctionnement de la société ; qu’il s’agit de changer les repères et règles du jeu de l’économie, pour que les ressources aillent, un peu mieux, là où sont les besoins fondamentaux, non couverts, chez nous, mais aussi bien au-delà de nos frontières ; pour que la qualité de la relation à « l’autre », du « vivre ensemble » soit le ressort prioritaire qui nous anime.

Vérité, partage et courage, voilà ce que je souhaite aux futurs candidats et élus, en se rappelant cette parole du philosophe Jankélévitch : « il faut commencer par le commencement. Et le commencement de tout, c’est le courage ».

 

                                                                                                            Pierre-Louis Rémy

                                                                                                              18 avril 2022

 

 

 

Propos raisonnables sur le covid

Propos raisonnables sur le covid 

J’aimerais, sur ce sujet difficile et controversé du covid, être vraiment lu, par tous, quelque soient leurs positions, leurs convictions, leurs analyses. Il y a des manipulateurs partout, mais il y a aussi des personnes de bonne foi et désintéressées. C’est à elles que je m’adresse, en espérant contribuer ainsi à atténuer, tarir!, les invectives réciproques.

Mon objectif est de permettre à chacun d’identifier les points d’accord et de désaccord et plus encore d’essayer de mettre en lumière ce qui fonde les désaccords. Une opinion, une décision est toujours la conséquence d’un choix, d’un ordre mis dans les critères d’appréciation de la situation ; et aussi d’hypothèses sur le contenu des incertitudes qui l’entourent. Expliciter les critères, mettre en valeur les incertitudes peut, peut-être, permettre un dialogue plus serein, non pas un accord mais au moins une compréhension des désaccords, une compréhension réciproque. 

Je ferai quatre remarques préalables :

1-     Nous sommes dans un univers d’incertitudes. Nous savons certaines choses. Mais il y en a beaucoup que nous ne savons pas. Pour une part parce-que nous avons relativement peu de recul ; mais plus encore parce-que nous ne savons pas vraiment comment fonctionne le corps humain. Nous connaissons un grand nombre de régulations locales (par exemple l’effet sur le pancréas d’un taux excessif de glycémie), mais nous ne maitrisons pas la régulation globale. Nous ne disposons pas comme en physique de lois générales. C’est pourquoi, à la différence de la physique, la médecine a un caractère prédictif limité, et essentiellement en probabilité. Face aux incertitudes, l’attitude nécessaire, quelque soient ses convictions, est la modestie.

2-     La statistique est un outil puissant, mais à manier avec précaution, car « corrélation n’est pas causalité ». C’est un outil qui ne peut être utilisé que sur la base d’hypothèses préalables que l’outil statistique permet de tester. Encore convient-il d’identifier l’ensemble des facteurs, qui peuvent agir sur le phénomène étudié et de les isoler. Et même si l’outil statistique est utilisé puissamment en médecine, avec des résultats indéniables (evidence based médicine), l’absence de représentation globale du fonctionnement du corps humain induit des limites fondamentales dans son utilisation (voir par exemple http://chroniquesdaujourdhuipourdemain.blogspot.com/2019/08/quelques-reflexions-sur-la-preuve-en.html

3-     Une décision est toujours un arbitrage entre plusieurs considérants, plusieurs facteurs. C’est un pari, dans un univers d’aléas. C’est le rôle du patron, du gouvernant de prendre une décision, dont il assume la responsabilité, en expliquant les critères auxquels il a donné la priorité, les hypothèses qu’il a faites face à l’incertitude. Ce n’est pas le rôle des scientifiques. L’univers de la science est celui de la controverse et pas de la vérité ; d’une connaissance sans cesse remise en question. C’est pourquoi, il me semble que les scientifiques qui conseillent un gouvernement devraient en priorité analyser et expliciter les différentes options avec leurs forces et leurs faiblesses et être très prudents quand ils font des préconisations.

4-     En conséquence des choix faits en matière de médecine, il y a des enjeux financiers extrêmement importants pour les firmes, leurs actionnaires, leurs dirigeants, comme le traduisent très bien l’évolution des cours de bourse des opérateurs.

 

 

Je ne suis ni médecin, ni biologiste. Je me garderai bien de prendre parti dans le débat scientifique sur les mécanismes biologiques à l’œuvre dans le covid et dans les différents moyens envisagés pour y faire face (vaccins, traitements…). J’essaierai seulement d’énoncer quelques questions, de mettre en lumière certaines incertitudes, à partir des quelques éléments (très incomplets) que j’ai pu lire et dont je donnerai bien sûr la référence.

 

1-la dynamique du virus :

Un virus n’est ni stable, ni constant. Il peut varier en vitesse de propagation dans la population selon les saisons, et bien sûr selon l’immunité acquise par une population de façon naturelle ou du fait d’un vaccin. Il peut muter et évoluer dans sa virulence, dans sa contagiosité.

Que sait-on et qu’ignore-t-on sur la dynamique du coronavirus.

Eclairer ce sujet est indispensable pour répondre à trois questions : faut-il faciliter ou au contraire limiter la circulation du virus ? quelle est la contribution du vaccin à l’évolution de la morbidité, de la mortalité liée au COVID ? Le vaccin a-t-il un effet sur les mutations du virus.

 

2-les options pour agir :

Face à la maladie, outre le laisser faire et les actions toujours opportunes de prévention générale qui confortent le microbiote et le système immunitaire (alimentation, vitamine D…), deux leviers de lutte peuvent être mis en œuvre, le traitement ou le vaccin préventif. Il me semble que dans le cas du COVID, la priorité a été donnée au vaccin. Il faut s’interroger pourquoi.

Les produits de santé sont produits par les entreprises pharmaceutiques, qui comme toute entreprise, choisissent ce qu’elles souhaitent produire, avec très logiquement, un objectif de performance financière. Les Etats peuvent les influencer par des incitations financières. Mais en définitive le choix leur appartient. Les laboratoires pharmaceutiques décident des recherches qu’elles entreprennent. Et les autorités publiques sont très largement dépendantes de l’industrie pour apprécier le couple efficacité/sécurité des traitements, puisque ce sont les laboratoires pharmaceutiques qui financent et organisent les essais de phase 3, dont c’est l’objet, même si ce sont parfois des établissements de soins publics qui les réalisent.

Dans le cas du COVID, il me semble que l’industrie pharmaceutique, globalement, a donné la priorité au vaccin. Pourquoi : est-ce parce qu’il existait des données scientifiques qui conduisaient à penser que cette piste était plus prometteuse, en termes de résultats. Est-ce que des considérations financières ont pu jouer, le marché du vaccin, qui s’adresse à la population générale étant évidemment plus large que celui du médicament qui ne vise que les malades.

Il est vrai que l’histoire du Remdesivir montre la difficulté de mettre au point un médicament efficace. Mis au point en 2015 pour traiter d’autres pathologies, il a fait l’objet d’essais cliniques sur des patients atteints de formes graves du covid, qui ont débouché sur une autorisation de mise sur le marché (AMM) provisoire délivrée par l’Union européenne sur recommandation de l’Agence européenne du médicament, avant d’être déconseillé par l’OMS en novembre 2020.

L’ANSM (agence française de sécurité du médicament) a donné, le 15/03/2021 une autorisation temporaire d’utilisation (RTU) pour deux anticorps monoclonaux, le casirivimab et l’imdevimab « des données préliminaires issues des études cliniques suggérant un intérêt de ces traitements dans la prise en charge des personnes à haut risque d’évolution vers une forme grave de la COVID-19, quand ils sont administrés au tout début de la maladie ».

https://ansm.sante.fr/actualites/anticorps-monoclonaux-lansm-permet-lutilisation-en-acces-precoce-de-deux-bitherapies-contre-la-covid-19

En février 2021, la HAS dans une revue des approches thérapeutiques du covid 21 a précisé que « D’autres études cliniques de phase III sont nécessaires ou en cours pour confirmer l’intérêt des anticorps monoclonaux neutralisants ».

https://has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-02/veille_covid_fevrier_2021.pdf

 

En revanche, au même moment (01/04/2021) l’ANSM a refusé cette recommandation temporaire d’utilisation (RTU) à l’ivermectine pour la prise en charge de la maladie Covid-19 suite à une demande de professionnels de santé, au motif que « L’analyse des données publiées disponibles à ce jour, du fait de leurs limites méthodologiques, ne permet pas d’étayer un bénéfice clinique de l’ivermectine quel que soit son contexte d’utilisation, en traitement curatif ou en prévention de la maladie COVID-19.», tout en soulignant « la nécessité de mettre en œuvre de larges études cliniques randomisées en vue de conclure sur la base d’une méthodologie adaptée à la possible utilisation de l’ivermectine dans le contexte de la maladie Covid-19 » et en concluant que « Cette position pourra être révisée à tout moment, dès lors que des résultats d’études cliniques seraient susceptibles, en tenant compte d’une évolution de la prise en charge standard selon la population cible, de modifier le constat établi à ce jour ».

Dans sa lettre de réponse à la saisine, l’ANSM précisait également que « aucune demande d’autorisation d’essai clinique n’a été soumise à l’ANSM par un industriel ». https://ansm.sante.fr/actualites/lansm-publie-sa-decision-sur-la-demande-de-rtu-pour-livermectine-dans-la-prise-en-charge-de-la-maladie-covid-19

De fait comme le soulignait le site suisse creapharma.ch, « l’utilisation de l’ivermectine contre la Covid-19 reste controversée en tout cas pour certains médias à la fin juillet 2021, notamment par manque de grandes études cliniques (lire davantage ci-dessous). Plusieurs (plus de 50) “petites” études ont montré son efficacité contre la Covid-19 ». https://www.creapharma.ch/medicaments-sommaire/ivermectine

 

Les « grandes » études cliniques sur lesquelles se fondent les décisions des agences gouvernementales sont essentiellement à l’initiative des laboratoires pharmaceutiques, car elles coutent très cher, devant intégrer un nombre important de personnes, sur une durée significative.

https://www.lemonde.fr/sciences/article/2021/09/20/essais-cliniques-l-ethique-face-a-l-innovation_6095354_1650684.html#xtor=AL-32280270-[default]-[android] 

Les industriels, c’est logique, s’intéressent aux médicaments coûteux et récents, qui leur procurent de la marge. Les médicaments anciens, génériqués et donc peu chers, ne les intéressent pas. Et ils n’ont évidemment pas d’objectifs en matière de santé publique ni d’optimisation des dépenses de santé. On comprend que Merck, un des premiers laboratoires mondiaux, qui fabrique de l’ivermectine, préfère organiser des essais sur de nouveaux traitements du covid, tel le molnupiravir, dont le prix devrait dépasser 600$ la dose, à comparer à quelques euros pour le comprimé d’ivermectine. Et, naturellement les laboratoires Roche et Lilly étaient mobilisés pour démontrer l’intérêt du casirivimab et de l’imdevimab (cf ci-dessus).

Par bonheur, l’université d’Oxford, a inclus l’ivermectine dans un essai à grande échelle, PRINCIPLE, avec l’espoir de « générer des preuves solides pour déterminer l’efficacité du traitement contre COVID-19, et s’il y a des avantages ou des inconvénients associés à son utilisation » comme l’a déclaré un responsable de l’étude. https://www.fr24news.com/fr/a/2021/06/luniversite-doxford-explore-livermectine-un-medicament-antiparasitaire-comme-traitement-covid-19-2.html

Espérons que cette étude mettra fin aux débats sur ce traitement ; et regrettons qu’elle n’ait pas été engagée avec la même vélocité et les mêmes moyens que ce qui a été entrepris pour les vaccins.

En tout état de cause, l’affirmation selon laquelle le vaccin est le seul moyen de se protéger n’apparaît pas incontestable.

 

La question de la maitrise des essais cliniques et du rôle des Etats, qui sont souvent (toujours en Europe), directement ou indirectement, les principaux financeurs des dépenses de santé, est majeure. C’est un domaine où l’Europe devrait prendre des initiatives.

 

 

 

3-quelle stratégie rationnelle pour sa protection personnelle.

 

Il est rationnel qu’une majorité de personnes prennent l’option du vaccin pour assurer leur protection personnelle. En effet, le vaccin a été administré à plusieurs milliards de personnes. La plupart en sont satisfaites. Il assure une protection, contre le Covid, réelle, même si elle n’est pas totale ; et diminue l’occurrence de formes graves de la maladie. Comme pour les vaccins contre la grippe, son efficacité diminue avec le temps, significativement après 6 mois.

Cette option même imparfaite pourrait s’imposer à tous si le vaccin ne présentait aucun inconvénient, a fortiori aucun danger. On peut affirmer que les risques sont très faibles, mais personne ne peut affirmer que le risque est nul. D’abord parce-qu’il existe des effets indésirables graves répertoriés. Leur nombre fait débat, leur lien avec le vaccin aussi. Mais on ne peut contester le raisonnement du démographe Hervé Le Bras, qui dans un article du journal « le monde » résolument favorable au vaccin, écrivait en août 2021, « Selon les rapports de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), les professionnels de santé ont constaté entre janvier et juillet 2021 un millier de morts en France parmi les personnes ayant subi des troubles à la suite de l’injection de l’un des quatre vaccins contre le Covid-19 ». Après avoir rappelé que ce chiffre a été interprété de deux manières opposées, il poursuivait : Les rapports de l’ANSM concluent après un examen assez approfondi des décès post-vaccin que, « dans ces conditions, il n’est pas possible de statuer sur un lien physiopathologique avec le vaccin ». Autrement dit, la question reste ouverte. Il est en effet très difficile d’établir un lien de cause à effet dans de telles circonstances, mais nombre d’éléments penchent en faveur, sinon d’un lien direct, du moins d’une relation causale ». Et il continuait : « Il est plus vraisemblable que la vaccination ait accéléré l’arrivée de l’instant fatal, tout comme lors de la grande canicule les personnes les plus fragiles avaient succombé alors qu’il leur restait peut-être quelques mois ou quelques années encore à vivre. On ne l’avait su qu’après coup en constatant une baisse de la mortalité aux grands âges lors des trimestres qui suivirent la canicule ». https://www.lemonde.fr/idees/article/2021/08/24/deces-apres-vaccin-ce-qui-est-regrettable-dans-cette-controverse-c-est-la-faiblesse-de-l-enjeu_6092229_3232.html#xtor=AL-32280270-[default]-[android

Par ailleurs on se doit d’être prudent sur les effets à long terme, puisqu’on n’a pas de données sur le sujet, faute de recul, plus encore pour les vaccins moderna et pfizer qui utilisent une « technologie » nouvelle. Je ne sais pas, par exemple, si les vaccins proposés ont fait l’objet d’études de génotoxicité, de cancérogénicité et de tératogénicité. L’absence de modèle général du fonctionnement humain et, en conséquence le caractère non prédictif de la médecine oblige en effet à beaucoup de prudence sur l’évaluation des effets à long terme. C’est d’ailleurs pour cela que les essais de phase 3 réclament une durée longue. Rappelons à cet égard que les vaccins moderna et pfizer ont été mis en œuvre bien avant la fin de leurs essais de phase 3, respectivement le 27/10/2022 pour le premier, le 02/05/2023 pour le second, ce qui explique probablement que ces firmes ait exigé, dans les contrats passés avec les Etats, une limitation de leur responsabilité en cas de dommages liés à leurs produits. C’est d’ailleurs parce-que cette phase d’essais n’est pas terminé qu’on fait signer à chaque candidat au vaccin (c’est une obligation légale) une déclaration de consentement éclairé. A chacun de juger de la réalité de cet engagement.

 

Il n’est donc pas irrationnel de refuser le vaccin, au nom du risque immédiat ou à terme qu’il présente, même s’il est tout à fait minime.

L’argument du « bénéfice-risque » n’est en effet pas automatiquement, systématiquement favorable à la vaccination si on raisonne au niveau individuel. C’est éventuellement une affirmation statistique ; en aucun cas un raisonnement individuel, qui est le fondement d’un traitement, d’un acte de santé. Il y a en effet une différence essentielle avec l’approche « bénéfice-risque » dans l’usage d’un médicament par quelqu’un de malade. Dans ce cas en effet, le risque est effectif, lié à la maladie. Et il y a un arbitrage légitime à faire avec les bienfaits potentiels d’un traitement. La situation est toute autre en ce qui concerne la vaccination contre le covid. Pour beaucoup de personnes en bonne santé, les jeunes et les enfants en particulier, le risque n’est que potentiel, et encore avec une probabilité insignifiante, puisque s’ils attrapent le virus ils développeront, dans la quasi-totalité des cas une forme asymptomatique ou bénigne de la maladie. Le bénéfice est donc très largement hypothétique alors que le risque lié à l’administration du vaccin, même faible, est réel.

Il faut rappeler, à cet égard que l’âge moyen des victimes du Covid est de 82 ans et la moitié des morts ont plus de 85 ans. Les décès liés au covid touchent, pour leur quasi-totalité les plus de 45 ans (+75 ans 73%, 65-74 ans 18 %, 45-64 ans 8%).

 https://fr.statista.com/statistiques/1104103/victimes-coronavirus-age-france/.

Et dans cette distribution, le critère de comorbidité n’est pas pris en compte. Si on ne considère que les personnes en bonne santé, il y a fort à parier que le nombre de décès lié au covid parmi les personnes de moins de 50 ans est négligeable.

Pour une personne en bonne santé, il n’est donc pas irrationnel de prendre le risque du covid, en faisant confiance à son système immunitaire, le cas échéant accompagné et encouragé par des aliments et des substances qui le stimulent, vitamine D, zinc…D’autant plus que le débat sur les traitements reste ouvert (cf point 2).

 

 

4-     Quelle stratégie rationnelle pour une protection collective,

 

C’est un argument souvent employé par les promoteurs de la vaccination. Quelque soient les appréciations sur la stratégie individuelle, le vaccin serait l’outil de la protection collective ; et se faire vacciner serait, en tout état de cause un acte de solidarité. Et par conséquent ceux qui refusent le vaccin seraient des égoïstes. D’où la difficulté de débattre d’un sujet placé d’emblée sur le terrain de la morale avec une vision manichéenne de ce qui est bien et de ce qui est mal.

J’ose malgré tout aborder ce sujet en souhaitant être lu jusqu’au bout.

Puisqu’il s’agit de protection collective, le sujet central est celui de la transmission du virus.

Il est avéré aujourd’hui que le vaccin n’assure qu’une protection limitée contre le virus, qui diminue avec le temps et que s’il diminue les formes de cas graves, il n’empêche pas la transmission du virus.

https://www.francetvinfo.fr/sante/maladie/coronavirus/variant-delta/variant-delta-du-covid-19-la-guerre-a-change-craignent-les-autorites-sanitaires-americaines_4722809.html. https://www.lemonde.fr/blog/realitesbiomedicales/2021/11/03/covid-19-nouvelles-donnees-de-leffet-de-la-vaccination-sur-la-transmission-du-variant-delta/

ce qu’a confirmé très récemment le Président du conseil scientifique, Monsieur Defraissy : https://www.lefigaro.fr/sciences/les-vaccins-anti-covid-protegent-ils-peu-contre-l-infection-20211123?utm_source=app&utm_medium=sms&utm_campaign=fr.playsoft.lefigarov3

Cela veut dire que se vacciner n’empêche pas de contaminer l’autre, avec une probabilité d’autant plus grande que le vaccin est plus ancien. Le message implicite des pouvoirs publics, un peu corrigé depuis, « faites-vous vacciner et vous pourrez tout faire comme avant » n’est pas fondé. La vaccination a entrainé un relâchement des gestes barrières qui a pu favoriser les contaminations. Heureusement, dans la ligne des recommandations du conseil scientifique, l’accent a été mis à nouveau sur la responsabilité personnelle, dans ses comportements.

C’est là, à mon sens le cœur de la solidarité. Le fondement de la solidarité c’est l’attention à l’autre, dans son comportement personnel (gestes barrières, isolement).

Il n’est donc pas juste d’affirmer que tous ceux qui ne sont pas vaccinés sont des égoïstes qui ignorent la solidarité. Car la solidarité, en l’occurrence, c’est de veiller à ne pas contaminer l’autre, particulièrement s’il fait partie des populations fragiles.

Deux questions méritent alors d’être examinées :

A-est-on infecté plus fréquemment, donc susceptible de transmettre le virus, quand on est vacciné, ou quand on a contracté le covid et donc été contaminé par le virus.

Je ne suis pas sûr qu’on sache répondre vraiment à cette question, car l’immunité est un phénomène complexe, et multidimensionnel. Il y a une grande variabilité selon les individus, et aussi en fonction du temps. Apparemment il n’empêche pas la présence du virus dans les muqueuses de la gorge et du nez, qui sont les sources essentielles de la contagion, par l’air expiré et la salive. En revanche, il protège les poumons. https://www.jle.com/fr/covid19-vacciner-contre-detection-par-PCR-ou-contre-maladie-covid19 Ce qui explique qu’il n’empêche pas la propagation du virus mais qu’il protège des formes graves. Il semble donc que se faire vacciner c’est se protéger soi-même, mais ce n’est pas protéger les autres.

 

B-est-il souhaitable ou non que le virus circule. Il me semble que cette question n’est pas assez débattue. Plusieurs articles du docteur Sonigo, ancien directeur du laboratoire de génétique des virus à l'Institut génétique moléculaire (INSERM) montrent que dans la population générale non fragile c’est la circulation du virus qui assure la protection (  https://www.linkedin.com/pulse/faq-covid-3eme-partie-les-vaccins-pierre-sonigo/?originalSubdomain=fr ). Même si ce point de vue n’est pas unanimement partagé, ce n’est faire preuve ni d’incompétence, ni d’irresponsabilité, ni d’égocentrisme que d’accepter que le virus puisse circuler en population générale, dans la mesure où pour le plus grand nombre, il ne touche que les voies supérieures et ne génèrent donc que des formes bénignes de la maladie, à condition, bien sûr d’organiser la protection des personnes fragiles, en particulier celles qui souffrent de comorbidités, en s’appuyant sur le vaccin si elles le souhaitent. Cela renvoie au point précédent, « 3-quelle stratégie rationnelle pour sa protection personnelle ».

 

En définitive est-on assuré, comme l’ont déclaré de nombreux responsables politiques, en Europe que « le vaccin pour tous est l’outil pertinent de la protection collective ».

Une statistique est souvent mise en avant pour légitimer cette affirmation, malgré les interrogations rappelées ci-dessus. Cette analyse des contaminés et hospitalisés selon leur statut vaccinal est actualisée tous les mois. Je fais, ci-dessous référence à celle de septembre, complétée par une actualisation sur novembre https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-09/2021-09-03%20-%20Appariements%20sivic-sidep-vacsi%20Drees_0.pdf

Les données sur les contaminations sont difficiles à interpréter, car la population qui se fait tester n’est pas définie, autrement que par cette décision de demander un test et aussi parce qu’on ne sait pas conclure sur l’opportunité ou non que le virus circule (cf ci-dessus). On remarque logiquement que ce sont les plus jeunes qui sont le plus testés positifs, en même temps qu’ils sont les moins hospitalisés.

Pour ce qui est des hospitalisations, en soins conventionnels ou en soins critiques, on constate clairement un taux nettement plus important pour les non vaccinés que pour les vaccinés. Selon les analyses de la DREES (cf ci-dessus), 80 % des admissions en soins critiques et 76 % des admissions en hospitalisation conventionnelle sont le fait de personnes non vaccinées, alors que celles-ci ne représentaient alors que 32% de la population générale concernée. On constate aussi, en ce qui concerne les non vaccinés une très grande différence selon l’âge : plus de 450 hospitalisés par millions d’habitants en une semaine pour les plus de 80 ans contre moins de 100 pour les 20-39 ans. De façon un peu inattendue, on constate qu’en ce qui concerne les soins critiques, le taux d’hospitalisation ne suit pas la courbe des âges : 23 hospitalisés de 20 à 39 ans, 66 de 40 à 59, 145 de 60 à 79 ans, mais seulement 43 pour les personnes de 80 ans et plus.

De ces éléments on tire deux observations, qui, je le crois, sont très largement partagées.

1-la gravité du covid croit fortement au-delà d’un certain âge. Et je n’exclus pas en outre que les patients avec comorbidités forment, à tout âge, une part importante des personnes hospitalisées et en soins critiques.

2- le vaccin limite fortement (mais pas totalement, puisque l’étude de la DREES mentionnée ci-dessus nous informe aussi que sur la semaine considérée, parmi les décès liés au covid, 24% étaient le fait de personnes vaccinées) les formes graves de la maladie et est donc un efficace moyen de protection pour les populations à risque vis-à-vis du covid, c’est-à-dire, en priorité les personnes atteintes de comorbidités.

De même, au début novembre la DREES nous apprend que à taille de population comparable, il y a environ 12 fois plus d’entrées en soins critiques pour parmi les personnes non vaccinées que parmi celles qui sont complètement vaccinées de 20 ans et plus. Faut-il en conclure que, malgré toutes ses limites (protection imparfaite, diminuant avec le temps, risque de contagiosité réel, effets indésirables…) la vaccination généralisée est le bon outil de lutte contre la pandémie ?

Au-delà du chiffre spectaculaire, « 12 fois plus », il est opportun de s’intéresser aux chiffres absolus : d’un côté 27 admissions en soins critiques sur une semaine pour 100000 personnes, de l’autre un peu plus de 2. Et sur un mois 57 décès pour 1 million d’un côté, 6 de l’autre. Cela signifie que la quasi-totalité de la population, qu’elle soit vaccinée ou pas, sur cette période, soit n’a pas été touchée par le covid, soit l’a été de façon limitée. Et il est probable qu’une partie importante des personnes gravement atteintes, vaccinées ou non, soient atteintes de comorbidités.

Si le vaccin était totalement sûr et inoffensif, on pourrait conclure que l’obligation vaccinale se justifie, au moins pour ceux qui n’ont pas été contaminés par le covid. Mais, dans le contexte de nos connaissances et incertitudes sur les effets indésirables graves, faut-il en faire l’outil universel de protection, voire décréter une obligation vaccinale, alors que pour l’immense majorité de la population, vaccinée ou non, le covid sera une maladie bénigne et que l’intérêt ou non d’une circulation du virus n’est, me semble t’il, pas bien documentée.

 

5-quelques réflexions sur les autres enjeux :

Au-delà des considérants sur la prise en charge de la maladie covid, d’autres enjeux implicites ou explicites sont présents, la question « économique » des moyens disponibles à l’hôpital pour traiter les cas graves, celle du risque que prennent les décideurs politiques face à d’éventuelles mises en jeu de leur responsabilité, celle enfin des relations de chacun de nous et de notre société avec la mort.

 

51-la question économique : on a beaucoup entendu avancer l’argument de risque de saturation des hôpitaux par le covid pour justifier des mesures de restriction susceptibles d’en limiter la propagation. C’est un point qui mérite naturellement d’être pris en considération. Mais on ne peut le limiter au covid.  Faut-il par exemple limiter la pratique du ski pour éviter l’engorgement des hôpitaux savoyards, du fait des fractures, ou les courses de formule 1, activités non essentielles (?), qui engendrent des accidents rares, mais souvent gravissimes, qui mobilisent de gros moyens hospitaliers. Et ces arbitrages pourraient se poser aussi en ce qui concerne les pollutions, la nourriture…Ces questions peuvent paraître incongrues. Elles soulignent des choix implicites ou non des responsables politiques, et plus profondément de notre société.

En ce qui concerne l’affectation des moyens de santé, en 2020 le choix (implicite ou explicite ?) a été fait de donner la priorité au traitement du covid par rapport à d’autres maladies, puisque les dépenses globales de santé ont très peu augmenté en 2020, alors même que celles liées au covid étaient évidemment en très forte croissance

( https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications/panoramas-de-la-drees/les-depenses-de-sante-en-2020-resultats-des-comptes-de-la-sante)

Cette question des priorités d’usage de l’argent public dans la santé est une question majeure absente du débat public, et d’ailleurs très difficile à y introduire. Et pourtant des choix implicites sont fait en permanence par les pouvoirs publics : baisse de prise en charge des soins courants/accroissement des remboursements de médicaments très coûteux ; prévention/traitement,

action sur les causes des maladies ou sur leurs conséquences : par exemple la pollution de l’air provoque chaque année un nombre de morts dans des ordres de grandeur du covid sans que cela provoque l’émotion et la mobilisation médiatique et gouvernementale, qu’a provoqué le covid, alors même que les victimes n’ont généralement aucune responsabilité dans l’origine de leur mal (On estime à 1,6 million le nombre de décès prématurés attribués chaque année à l’exposition aux particules fines en Inde, contre 400 000 en Europe et environ 40 000 en France, https://www.lemonde.fr/planete/article/2021/09/22/pollution-de-l-air-l-oms-durcit-drastiquement-ses-normes-pour-eviter-7-millions-de-morts_6095590_3244.html ),

Plus largement la question de l’affectation globale de l’argent public devrait être au cœur du débat démocratique. On en est loin.

 

52 : la question de la responsabilité :

Chaque acte qu’on pose engage légitimement sa responsabilité. Cela vaut d’autant plus qu’on a du pouvoir. On a trop souvent critiqué l’impunité des puissants pour ne pas se réjouir de la possibilité de les mettre en cause. En ce qui concerne les dirigeants politiques la responsabilité politique est évidente, devant le Parlement et les électeurs. On peut s’interroger sur le sens de la responsabilité pénale, quand il s’agit de décisions liées à leur fonction. Je ne suis pas sûr que ce soit un signe de bonne santé de la démocratie. Mais de toute façon c’est une réalité, comme le montre la récente mise en examen d’Agnès Buzyn.

Depuis l’affaire du sang contaminé, il y a plus de 20 ans, beaucoup de politiques sont « hantés » par ce risque de mise en cause pénale, dans le domaine de la santé.

Il y a des situations relativement faciles à apprécier pour un juge : a-t-on fait des déclarations mensongères ; a-t-on falsifié des documents, caché délibérément des informations...

En revanche il est très difficile, voire impossible, pour un juge, de « faire la preuve » qu’une décision a été fondée ou non, plus encore dans le contexte où les connaissances en matière de santé sont parcellaires et évolutives. Il y a beaucoup d’incertitudes. Le juge est dès lors tenté de prendre pour référence les affirmations des « autorités » scientifiques, qui deviennent ainsi des sortes de normes. Ce processus est extrêmement problématique, car il conduit à gommer la controverse qui est pourtant au cœur de la démarche scientifique, plus encore dans un champ aussi complexe que celui du fonctionnement du corps humain et, en définitive à ériger les scientifiques en « législateurs ». Et les responsables politiques sont alors naturellement enclins à suivre l’opinion scientifique dominante. Ils sont ainsi protégés.

 

5.3- Le rapport à la mort :

Un de mes amis est mort très récemment du covid : 88 ans, de lourdes comorbidités ; non vacciné. Je ne sais ce qu’il portait au plus profond de sa tête et de son cœur. Mais sa famille, sa femme, ses enfants m’ont déclaré, au moment de ses obsèques, qu’eux-mêmes n’envisageaient pas de se faire vacciner. Peut-on reconnaître aujourd’hui à quelqu’un de très âgé, de fragile, le droit d’accueillir la vie et la mort comme elles viennent.

 

 

                                                                                                       Pierre-Louis Rémy  novembre 2021

 

Ce que nous dit la pandémie: nous avons tous besoin de biens publics.

Ce que nous vivons aujourd’hui nous montre combien est indispensable à la vie de tous, un système de santé efficient avec suffisamment de lits de réanimation, des personnels mobilisables, avec des moyens adaptés. C’est un bien public. Quelque soient les opérateurs, publics ou privés, c’est l’argent public qui les rémunère. Et c’est la puissance publique, qui peut seule, avoir une stratégie de précaution, en constituant des réserves de masques, en surdimensionnant certains équipements pour faire face à des pics d’activité…Comme la crise actuelle nous le montre, la sous-estimation des besoins en biens publics conduit non seulement à des dommages graves pour les populations, plus encore les plus fragiles, mais aussi à des coûts économiques exorbitants. Et l’affaiblissement, ancien, des compétences de l’Etat dans les domaines sociaux nous fait courir des risques importants.

Elle paraît bien hors de propos, en ces temps, la petite musique de « la baisse des impôts », qu’ont entonné tous nos gouvernants, depuis longtemps, pour nous séduire. Car pour disposer de biens publics, il faut les financer, c’est-à-dire lever l’impôt. Et il y a beaucoup de biens publics auxquels nous tenons. : la protection de la santé, mais aussi l’air pur, le climat, la sécurité… Dans les périodes comme celles que nous vivons, nous mesurons à quels points ces biens publics ne sont pas des acquis, mais aussi à quels points ils sont prioritaires par rapport à des envies de biens individuels, dont la publicité, souvent, nous rappelait pourtant il y a peu, le caractère « indispensable ».

Se posent alors deux questions majeures que seul le débat démocratique peut traiter :

Quelles priorités dans la disposition des biens publics.  Quelque soit le volume de ressources qu’on lui affecte, la dépense publique a une limite. Et on ne peut éviter de hiérarchiser les besoins publics.  Dans le domaine de la santé on doit déjà s’interroger. La situation actuelle témoigne de la priorité qui a été donnée depuis plusieurs années au financement de médicaments très coûteux, aux effets souvent limités ou incertains, par rapport à la couverture des soins de base et aux politiques de prévention et de santé publique. Faut-il poursuivre dans cette direction ? Et plus largement, comment répartir les ressources publiques entre la protection de la santé, la lutte contre le réchauffement climatique et la pollution de l’air, l’accès de tous au logement et à l’éducation, la sécurité de proximité et au-delà de nos frontières… Les experts peuvent donner des éclairages. Mais c’est l’essence même de la responsabilité politique de faire des choix dans ce domaine. C’est pourquoi, dans toutes les démocraties, ce sont les assemblées élues qui votent les budgets publics. Et en définitive c’est aux citoyens qu’il appartient de définir le niveau et l’affectation des ressources publiques. C’est pourquoi ce devrait être un thème central du débat public, en particulier lors des élections.

Où trouver alors les ressources publiques ? c’est-à-dire sur quelles bases lever l’impôt. Quelle part de son revenu chacun doit consacrer à l’impôt, c’est-à-dire à l’accès aux biens publics dont il dispose, « en indivision » avec ses concitoyens. C’est une question difficile. Deux points font facilement consensus : chacun doit participer, car chacun est concerné. Et naturellement on ne peut répartir la charge de façon égale entre tous, car pour certains cela dépasserait largement la totalité de leur revenu. Il est admis que la contribution publique de chacun soit fonction de son revenu. Mais dans quelle mesure le taux de prélèvement doit-il augmenter avec le niveau de revenu. Les réponses à cette question varient selon les époques, les pays…Chez nous, comme dans la plupart des démocraties, l’impôt sur le revenu est progressif. Mais, depuis 2018, les revenus du capital y échappent et sont soumis à un impôt proportionnel, la flat tax. De plus, dans notre pays, l’impôt sur le revenu représente une part très faible des prélèvements globaux et des revenus. La CSG, qui finance une bonne part des dépenses de santé est, elle, approximativement proportionnelle aux revenus. Et elle produit plus que l’impôt sur le revenu ; comme la TVA. Au total, quand on examine la part des prélèvements publics dans les revenus, on constate qu’elle dépend assez peu du niveau de revenu, et qu’elle a même tendance à diminuer pour les plus élevés.

La progressivité de l’impôt est un indicateur du niveau de solidarité qu’une société souhaite mettre en œuvre en son sein. Il est clair que sans progressivité de l’impôt, le volume des ressources publiques et donc des biens publics restera limité. En même temps une progressivité importante ne peut s’envisager que si les mieux lotis considèrent qu’un socle minimal de bien-être pour tous vaut mieux que des ilots confortables, sous bonne garde, réservés à un petit nombre. Cela implique évidemment aussi que l’argent public soit bien utilisé. Dans ce domaine aussi, il y a beaucoup à faire. Bien sûr, la solidarité ne se limite pas à la répartition de l’impôt. Elle touche aussi aux multiples gestes quotidiens, envers des proches et des plus lointains. L’attention à l’autre s’exprime tout à la fois dans l’impôt et dans le comportement de tous les jours. C’est grâce à elle que nous faisons société.

La pandémie montre notre interdépendance. Nous avons le choix d’y répondre par une priorité plus forte aux biens publics et une plus grande solidarité ; ou bien par le repli sur soi, au niveau de notre quartier, de notre entourage, de notre pays, de l’Europe… ; pour combien de temps ?

                                                                                                       Pierre-Louis Rémy

Réforme des retraites : un train peut en cacher un autre.

Réforme des retraites : un train peut en cacher un autre.

Emmanuel Macron, lors de la campagne présidentielle avait clairement annoncé son intention de mettre en place un système de retraite universel, à points. Comme d’autres, j’étais séduit par cette idée, dont les fondements apparaissaient pertinents : justice : un euro cotisé génère les mêmes droits pour tous ; transférabilité : les droits se cumulent quelque soient les changements de statut, salarié du public, du privé, indépendant, agriculteur… ; simplicité : le point a une valeur d’entrée quand on cotise et une valeur de sortie, pour définir le montant de sa retraite.

Pourquoi donc deux mois après sa présentation, ce projet soulève t’il tant de méfiance et d’inquiétude chez une majorité de nos concitoyens. Il y a bien sûr l’appréhension que suscite inévitablement un changement aussi profond et aussi complexe. Il y a aussi l’hostilité que peut générer la remise en cause de droits, considérés comme acquis.

Mais il y a des raisons beaucoup plus profondes, qui expliquent la persistance et même l’accroissement de la méfiance.

En premier lieu, le gouvernement construit un projet qu’il enferme a priori dans une enveloppe financière. Jusqu’à présent toutes les démarches avaient été inverses. On faisait des projections financières et on réajustait éventuellement les droits, au vu de ces éléments. Le système proposé apparaît conçu pour qu’on reste dans l’enveloppe préétablie, c’est-à-dire avec une logique de gestion prioritairement budgétaire. Le risque est d’autant plus grand que le dispositif de gouvernance envisagé dans la réforme est très centralisateur et, malgré les apparences, rend l’Etat maître du jeu.

Ceci est d’autant plus problématique, que le gouvernement a occulté le débat sur la question centrale du niveau de cette enveloppe et de son évolution sur le long terme, dans un contexte où la part des retraités dans la population va continuer de croître. Au motif que les dépenses publiques de retraite sont, chez nous, dans le haut de la fourchette des pays européens, il a considéré que c’était un plafond. Cela peut s’accepter, mais cela aurait mérité un débat public, car cela ne va pas de soi. D’autant plus que les comparaisons internationales sont sujettes à caution. Chez nos voisins, bon nombre de cotisations sont la conséquence d’accords collectifs de branches ou d’entreprises ; et dans ce cadre-là, elles sont obligatoires, pour les employeurs et pour les salariés, mais elles ne figurent pas dans les dépenses publiques de retraite.

Il y a là une deuxième spécificité française : la part des ressources « publiques », c’est-à-dire issues des prélèvements obligatoires, dans la rémunération globale des retraités est sensiblement plus forte que chez nos voisins ; ce qui explique que malgré des dépenses publiques de retraite plus élevées, la baisse de revenus à la retraite soit, chez nous comparable à ce qu’elle est chez eux. Jusqu’à présent les français ont fait le choix de la primauté du système public, dans la continuité des choix faits à la libération, lors de la création de la sécurité sociale. Certains peuvent souhaiter remettre en cause cette situation. C’est leur droit. Encore faudrait-il qu’ils l’affichent clairement et que cela fasse l’objet d’un débat public.

Quant à la justice, dont tous les gouvernants se prévalent, quels doivent en être les contours. En matière de retraite, l’espérance de vie, ne devrait-elle pas être le socle de toute construction « juste ». D’où l’importance de la prise en compte de la pénibilité. Et s’il est nécessaire de mettre en place un âge pivot ou d’équilibre, la justice impose qu’il ne soit pas unique, mais adapté aux caractéristiques des différents métiers. En Suisse, par exemple, les ouvriers du bâtiment peuvent partir en retraite à 60 ans, ce qu’ils font dans leur grande majorité, suite à un accord collectif étendu, qui fait explicitement référence à la pénibilité du travail.

C’est parce-que derrière les objectifs affichés par le gouvernement se cachent, au minimum des choix implicites, et peut-être des intentions cachées, que la réforme envisagée suscite tant de défiance. Du fait de notre système institutionnel, le président de la république a les moyens de la faire adopter. Mais au risque de laisser des traces profondes, qui accroîtront un peu plus la défiance vis-à-vis des gouvernants.

                                                                                                                      Pierre-louis Rémy

Quelques réflexions sur la preuve en médecine, en écho aux débats récents sur l’homéopathie.

Quelques réflexions sur la preuve en médecine

En écho aux débats récents sur l’homéopathie.

Comme d’autres disciplines, la médecine s’est attachée à fonder scientifiquement ses préconisations. En s’inspirant des pratiques, depuis longtemps validées dans les « sciences dures », elle a élaboré une méthodologie susceptible d’apporter la preuve de l’efficacité d’un traitement. C’est l’approche « évidence based medicine » ou médecine par les preuves.

Cette démarche est notamment utilisée pour évaluer l’efficacité d’un médicament ou d’une prise en charge dans l’absolu et en comparaison avec d’autres, en s’appuyant sur des essais cliniques comparatifs (avant la mise sur le marché) ou des évaluations en vie réelle.  Cette évaluation du « service médical rendu » et de son amélioration éventuelle par rapport à l’existant contribue à légitimer la mise à disposition du médicament et à définir son niveau de remboursement par l’assurance-maladie. C’est la mission des agences du médicament française et européenne d’une part et de la haute autorité de santé d’autre part d’apprécier ces éléments, qui débouchent sur des décisions publiques.

C’est dans ce cadre que la haute autorité de santé a conclu que la démonstration de l’efficacité des médicaments homéopathiques n’était pas établie. Cette assertion est vivement contestée par des patients, mais aussi par des praticiens, qui estiment de leur côté, apporter des preuves de l’efficacité. La bonne foi et la compétence des uns et des autres n’étant pas en cause, il faut rechercher ailleurs les raisons de cet antagonisme. Pour cela il est nécessaire de se demander ce qu’est une preuve.

La démarche de l ’«évidence based medicine » a toutes les apparences de l’incontestable : des conditions de comparaison éliminant le biais de l’observateur par la méthode du « double aveugle » ; l’utilisation rigoureuse de l’outil statistique; une attention aux caractéristiques des deux groupes comparés : état de la maladie, âge, sexe...

Et pourtant on doit s’interroger. Cette démarche expérimentale est inspirée des pratiques de la physique. Dans cette discipline, il existe un petit nombre de lois très générales et qui ont un pouvoir explicatif large. Ainsi la théorie de la relativité générale permet de bien représenter l’ensemble des mouvements du cosmos et de prédire avec une grande précision l’heure d’arrivée sur une planète lointaine d’un engin spatial lancé de la terre. Elle est validée par de très nombreuses observations expérimentales. De son côté la mécanique quantique a un pouvoir explicatif au niveau de la particule. Notons d’ailleurs que ces deux théories proposent une représentation de la matière tout à fait différente et que les tentatives pour les unifier n’ont jusqu’à présent pas abouti.

La situation est différente dans l’univers de la médecine. Même si on a d’immenses connaissances sur le corps humain, on ne dispose pas d’une loi générale qui en décrirait le fonctionnement global. L’accumulation gigantesque de données, même couplée à la puissance de l’intelligence artificielle ne nous assure même pas qu’on y arrivera un jour. C’est pourquoi d’ailleurs la médecine, aujourd’hui, n’a pas de caractère prédictif : quand le virus de la grippe se manifeste, on ne peut prévoir qu’un individu donné l’attrapera et pas un autre quelque soit le nombre de données physiologiques dont on dispose sur chacun. On peut faire des prévisions en probabilité sur une population, mais ce n’et pas la même chose.

L’analyse statistique sur laquelle est fondée la médecine par les preuves implique qu’au préalable on ait fait une hypothèse sur le mode d’action d’un traitement, la corrélation n’étant évidemment par elle-même pas une démonstration de causalité.

Et de fait chaque présentation de l’efficacité d’un médicament s’appuie sur un phénomène physico chimique dont les essais cliniques doivent prouver la validité. Ainsi, par exemple, les médicaments « anti PD 1» découlent d’une analyse rigoureuse du fonctionnement de notre système immunitaire. Il s’agit chaque fois d’une relation spécifique.

Mais on sait mal comment le corps réagit globalement puisqu’on ne dispose pas de modèle général du fonctionnement du corps humain. C’est pour cela qu’un des enjeux des essais cliniques est de repérer les effets indésirables, c’est-à-dire des conséquences de la prise d’une substance sur d’autres fonctionnalités du corps, faute d’avoir pu toujours les anticiper. Et d’ailleurs cette prise en compte est bien souvent incomplète, car, inévitablement, les essais ont une durée limitée et les effets à long terme sont donc sous-estimés, voire ignorés.

L’ « évidence based medicine » apporte des éléments de preuve, mais ceux-ci laissent beaucoup de zones d’ombre, compte-tenu des limites de notre connaissance. C’est pourquoi il me semble qu’on ne peut affirmer que ce qui ne satisfait pas à cette méthodologie n’a pas d’efficacité.

Il faut reconnaître, même si il existe sur ce sujet des controverses, que l’homéopathie, comme d’ailleurs nombre de « médecines complémentaires » résiste mal à la démarche de l’« évidence based medicine ». Cela n’est pas surprenant du fait qu’elle s’attache au fonctionnement global de l’être humain avec une approche très individualisée. On peut aussi être perplexe des niveaux de dilution des médicaments homéopathiques, pas compatibles avec nos connaissances de chimie ; et qui ne peuvent s’envisager qu’en s’appuyant sur la nature vibratoire de la matière, bien difficile à appréhender pour nous et sur laquelle bien des choses restent à découvrir. Il est donc bien normal que l’homéopathie, et en particulier les médicaments homéopathiques posent question. Mais doit-on en conclure qu’ils ne sont pas efficaces, qu’ils sont le simple support d’une pratique médicale attentive aux patients, en s’appuyant sur une méthodologie, qui certes a permis des progrès, mais qui a également de graves limites.

La décision de remboursement est une décision politique et non pas une décision scientifique. Les nombreux débats sur les effets sur l’homme des pesticides et autres substances chimiques illustrent la difficulté de prendre une décision publique sur la simple base de la science ; d’autant plus quand son champ d’application est complexe, comme l’est le fonctionnement humain. La démarche scientifique est fondée sur la controverse. La décision publique est une prise de responsabilité.

 Les témoignages de très nombreux patients et professionnels, dans le monde, sur l’efficacité de l’homéopathie, ne peuvent être écartés d’un revers de main, sous prétexte qu’ils ne s’accordent pas avec une méthodologie. Le fondement d’une politique de remboursement, à mes yeux, c’est la qualité d’une prise en charge, en prenant en compte également son coût ; et non pas la conclusion d’un débat méthodologique.  

C’est en ces termes que devrait être posée la question du remboursement de l’homéopathie. En prêtant la plus grande attention à ce que le pouvoir politique ne soit pas l’outil pour trancher une controverse scientifique.

Surprenez-nous, Monsieur le président.

Surprenez-nous, Monsieur le président.

Parmi les attentes exprimées par nos concitoyens, le désir de plus de participation, de plus de démocratie figure en bonne place. Et c’est donc à juste titre que ce thème a été retenu dans le cadre du grand débat.

Mais il y a un paradoxe. Alors qu’il joue un rôle central dans nos institutions, le président de la république, son rôle, ses pouvoirs sont restés curieusement en dehors du débat.

Pourtant notre pays est dans ce domaine dans une situation particulière, qui n’a, je crois, aucun équivalent dans les démocraties en Europe et même dans le monde.

Construite dans la perspective de renforcer l’efficacité gouvernementale, la constitution de la cinquième république a, en effet, organisé la prévalence du pouvoir exécutif, partagé, à l’origine entre le premier ministre et le président de la république. L’élection depuis 1962 du président de la république au suffrage universel, parce qu’elle lui conférait une légitimité directe, a consacré le rôle prééminent de celui-ci dans l’organisation des pouvoirs. L’instauration du quinquennat, qui fait rythmer le calendrier du renouvellement de l’Assemblée Nationale avec l’élection du président de la république, couplée avec la funeste décision de Lionel Jospin d’inverser l’ordre de ces deux élections, en donnant la priorité, la primauté à celle du président, a parachevé cette organisation des pouvoirs, centrée sur l’exécutif. L’élection législative est devenue un scrutin croupion ayant fonction à confirmer celle du président, avec l’appui du scrutin majoritaire ; et la légitimité pour exercer le pouvoir n’est plus celle d’une majorité parlementaire comme dans la plupart des démocraties européennes.

Les partis ont cessé de jouer leur rôle traditionnel et essentiel, de construction de projets politiques et de sélection des dirigeants, pour devenir des machines au service d’un candidat. L’élection d’Emmanuel Macron a apporté l’éclatante démonstration de cette évolution, poussée à son stade ultime. N’ayant jamais auparavant affronté le suffrage universel, et n’étant porté par aucune force politique, il a été élu président de la république et, dans la foulée a fait élire une majorité, qui ressemblait plus à un club de supporters qu’à un groupe parlementaire, enraciné dans les territoires et dans la société.

Cette situation conduit à une organisation pyramidale du pouvoir où tout procède du président…et de ses proches, qui partagent la même vision, la même culture. Cela permet, bien sûr de prendre des décisions, et, au moins formellement, de faire des réformes. Mais il manque les ajustements, le recherches de points d’équilibre, les échanges et explications, qui conduisent à l’adhésion du grand nombre. Et un jour ça craque, parce-que le plus grand nombre ne se reconnaît plus dans ces décisions, parce qu’il n’y trouve plus de sens, seulement de l’injustice.

Les réformes du Parlement, qui semblent envisagées ne vont pas corriger cette situation, peut-être au contraire, l’aggraver. La réduction du nombre de parlementaires va rendre plus difficile ce lien des élus avec le terrain, qui est un fondement de la régulation démocratique. Et l’instauration d’une dose de proportionnelle va morceler l’Assemblée, qui risque de se trouver un peu plus affaiblie encore, face à un exécutif, dont on ne diminue aucune prérogative. Les référendums d’initiative citoyenne ou partagée ne modifieront pas ce déséquilibre, car comme l’a justement rappelé le premier ministre, la démocratie participative ne peut remplacer la démocratie délibérative.

Il n’y a pas d’autres voies pour renforcer la démocratie dans notre pays que de rétablir un meilleur équilibre entre l’exécutif, en premier lieu le président de la république, et le parlement. De nombreux sujets sont à traiter, la maitrise de l’ordre du jour des assemblées, le vote bloqué, l’article 40 de la constitution…

Cela demande du temps, des négociations, des ajustements.

Mais il y a une mesure qui peut être décidée immédiatement à la seule initiative du président de la république, sans réforme constitutionnelle, sans vote d’une nouvelle loi : c’est de prendre l’engagement d’organiser les élections législatives avant les présidentielles de façon à redonner à l’Assemblée Nationale l’autorité qu’elle a perdue.

Monsieur le président, surprenez-nous. Faites-le.

Pierre-Louis Rémy

Inspecteur général des affaires sociales honoraire

Ancien conseiller social du premier ministre Edith Cresson

Le débat fiscal se résume à une question : quel niveau de solidarité souhaitons nous.

Le débat fiscal se résume à une question : quel niveau de solidarité souhaitons nous.

Le débat fiscal est central dans la vie politique d’une démocratie. Il est particulièrement urgent dans notre pays ; parce-que notre niveau de dépenses publiques est très élevé, 56,4% du PIB en 2016, le plus élevé de l’Union Européenne ; mais aussi parce que notre système fiscal est complexe, peu cohérent, illisible et de moins en moins bien accepté par nos concitoyens, quel que soit leur niveau de revenu.

Il faut, bien sûr, faire attention aux comparaisons. Notre système de retraite complémentaire, parce qu’il est national, est inclus dans les dépenses publiques, à l’opposé de ce qui se passe dans de nombreux autres pays européens. Aux Pays-Bas les prélèvements publics pour la retraite sont moitié moindres que chez nous. Mais pour s’assurer une retraite correcte, les Néerlandais consacrent plus de 6% du PIB à de la retraite privée. Au total les dépenses de retraite sont très proches. Notre natalité est plus élevée que chez nos voisins, ce qui entraine mécaniquement plus de dépenses d’éducation et pour les familles. Le niveau de chômage pèse.

Il y a aussi des biais comptables. Les niches fiscales, plus importantes chez nous qu’ailleurs, sont souvent comptabilisées à la fois en dépenses et en recettes. En 2020, la suppression du CICE, remplacé par des abattements de charges, fera mécaniquement baisser le niveau des prélèvements obligatoires et des dépenses publiques d’environ 0,8 point de PIB.

Il reste qu’en dehors de la retraite, qu’on peut considérer comme un revenu différé, nos dépenses publiques, dépassent les 40% du PIB : la moyenne européenne est autour de 36%, l’Allemagne est à35%.

Dés lors se posent deux questions : peut-on les diminuer ? Comment les financer ?

Un point ne se discute pas. Il faut améliorer l’efficacité de l’action publique, proscrire tout gaspillage, tout double emploi, exiger parfois des comportements plus responsables.  Nos concitoyens seront plus enclins à payer l’impôt, s’ils ont le sentiment « qu’ils en auront pour leur argent », que les deniers publics sont bien utilisés. Il y a des marges de progression. Mais ne nous leurrons pas. Cela pourra permettre une diminution de quelques dizaines de milliards d’euros, soit 1 à 2 voire 3 points de PIB. Ce n’est pas rien. Mais nous resterons à un niveau élevé.

Au-delà, ce sont les types d’actions publiques qu’il faut interroger. Car les dépenses publiques recouvrent des réalités très différentes : le financement des services régaliens, armée, police, justice…;  de services publics, éducation, culture… ; l’intervention économique, aide à la recherche, infrastructures, protection de l’environnement et développement durable… ; la mutualisation de la prise en charge de certains risques, en matière de santé par exemple ; l’aide aux plus pauvres, RSA, aide au logement…, qui d’ailleurs ne représente qu’une part limitée du PIB (environ 4% ) et qui nous permet d’être dans l’union européenne, 6^e sur 28 en termes d’égalité de niveau de vie.

Peut-on remettre en cause en profondeur l’une ou l’autre de ces dépenses ? C’est un débat difficile. Mais ceux qui appellent à une baisse drastique des prélèvements et des dépenses devraient reconnaître qu’une baisse très importante de nos dépenses publiques n’est possible qu’au prix de modifications fortes de notre action publique et de notre système social, d’autant plus que certaines situations pourraient appeler des efforts renforcés : le mal logement, les banlieues, le vieillissement de la population, le réchauffement climatique…

Ce qui est en jeu dans le débat sur les dépenses publiques, au-delà de la nécessaire amélioration de leur efficacité, c’est le niveau de solidarité publique que nous souhaitons.

Il en est de même pour ce qui concerne les prélèvements. Si on s’en tient à la fiscalité des ménages, l’essentiel des prélèvements, CSG, impôts locaux, taxes sur la consommation, sont, au mieux, proportionnels aux revenus. Seuls l’IR est progressif, mais son produit ne représente qu’une très faible part des recettes publiques, 7% environ, à comparer à 25%en Allemagne. Et la fiscalité des plus-values, qui sont une source de revenus très importantes pour les plus fortunés, comporte de très forts abattements.

Les impôts sur le capital sont plus élevés en proportion du PIB que chez nos voisins (avec semble-t-il aussi un volume de capital possédé plus important, rapporté au PIB). Ils ne représentent cependant qu’une part modeste des impôts. Les plus gros postes sont la taxe foncière et les droits de mutation à titre onéreux, qui touchent tous les propriétaires de leur logement. Le produit de l’impôt sur les successions ne représentait en 2016 qu’environ 1% des prélèvements obligatoires.

Cette situation conduit tout à la fois au rejet de l’impôt par une part importante de nos concitoyens, à la difficulté de financer les dépenses, d’où déficit et dette publics et à la nécessité de montage alambiqués, par exemple la prime à l’emploi, pour compenser les taxes et impôts payés par les titulaires de basses rémunérations.

De nouveau nous sommes confrontés à la question : quel niveau de solidarité souhaitons-nous pour la fiscalité. Solidarité à l’intérieur d’une génération : c’est la question de la proportionnalité ou de la progressivité de l’impôt ; solidarité de la génération qui s’en va, vis-à-vis de celles qui suivent, en affectant une partie de son patrimoine pour financer la dette qu’elle leur transmet. Ce sont les choix à faire en matière de fiscalité des successions.

Ceux qui s’inquiètent d’un niveau trop élevé de solidarité publique avancent deux types d’objections.

D’abord ils craignent qu’un niveau trop élevé de prélèvements et de dépenses publiques nuise à la compétitivité. Cette crainte n’est pas corroborée par les faits. Le Danemark qui a de fortes dépenses publiques (51,9% du PIB en 2017) et un impôt sur le revenu extrêmement lourd a une économie très exportatrice et peu de chômage. Si l’action publique est efficace, un haut niveau de dépenses publiques n’est pas incompatible avec un haut degré de compétitivité. Et les comparaisons sur le coût du travail n’ont guère de sens si on ne met pas en parallèle la productivité du travail. Le corollaire d’un haut niveau de dépenses publiques n’est pas la perte de compétitivité, mais l’exigence absolue d’une action publique efficace,

Une objection plus lourde est qu’un niveau élevé de prélèvement inhibe la capacité d’entreprendre, de créer, de se mobiliser dans son travail. Ceux qui proposent une baisse drastique des prélèvements, la mise en place d’un impôt sur le revenu proportionnel, soutiennent, avec de bons arguments, que c’est l’espoir de gain individuel qui fonde la motivation au travail et la prise de risque, permettant ainsi la création de richesses. Et c’est vrai que voir 30 ou 50% de son revenu, en sus des cotisations retraite, partir en prélèvements, ne va pas de soi. En même temps chacun connaît l’énergie et l’intelligence que peuvent développer des infirmières, des agents de maintenance de lignes électriques, des chercheurs, des fonctionnaires…, en contrepartie d’une rémunération modérée. Et le niveau de rémunération n’est pas un indicateur pertinent de la contribution de chacun à l’économie et à la société.

En outre une partie des revenus, notamment parmi les personnes qui reçoivent les plus élevées, est plus la conséquence d’un héritage ou d’une rente (foncière, immobilière…) que d’une prise de risque ou d’un travail d’une valeur exceptionnelle. Aujourd’hui 66% du patrimoine est hérité (47% en 1980).

Ce n’est pas un débat technique, ni même les modèles des économistes qui permettront de fonder les choix en matière de fiscalité et de dépenses publiques. Car ils traduisent, en définitive la place qu’une société veut accorder aux biens publics, aux services publics, le degré de solidarité publique qu’elle souhaite mettre en œuvre, le niveau d’inégalité dans les conditions de vie qu’elle est prête à accepter.

La primauté donnée à la réussite et à l’enrichissement individuels, à la consommation de biens et services personnels pousse à la diminution des dépenses publiques et des solidarités collectives ; avec dans nos pays européens le maintien d’un filet de sécurité minimal pour les plus pauvres. Mais, à l’inverse la montée des inégalités de revenus et de patrimoine invite à plus de solidarité. Et le réchauffement climatique met en lumière notre interdépendance et donc la nécessité d’un engagement collectif pour y faire face.

Sommes-nous disposés à une fiscalité plus solidaire, pour permettre le maintien d’un haut niveau de services publics et d’une forte solidarité publique. Peut-on conserver une économie dynamique si une part croissante de nos gains et de notre patrimoine, en fonction de leur niveau, contribue au bien public par l’impôt sur le revenu ou la fiscalité des successions. C’est de cette façon qu’il faudrait poser le débat fiscal en France et plus encore en Europe, car il est difficile, c’est vrai, d’être solitaire en cette matière. L’air du temps ne s’y prête pas. Mais y renoncer peut nous conduire à un très sombre avenir.